当地时间4月15日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正式发布2027财年家庭健康预付费支付体系（HH PPS）拟议规则。该规则旨在通过调整支付率、优化病例组合权重及加强数据审核，每年为联邦医疗保险（Medicare）节省约8200万美元支出，并显著提升对家庭健康服务领域欺诈行为的打击力度。规则即日起进入60天公众评议期，预计将于2026年秋季发布最终版本。

家庭健康服务面临改革压力

家庭健康服务是联邦医疗保险覆盖的重要长期照护形式，主要为居家老人、残障人士及术后康复患者提供专业护理、物理治疗、社工服务等。然而，近年该领域支出持续增长，部分机构存在过度编码、虚报服务量、指征不明等违规行为，导致联邦医保基金承压。当前HH PPS采用按服务单元预付费模式，支付标准基于全国60天护理期平均成本计算，但部分权重设置滞后于实际临床变化，造成支付扭曲。

本次拟议规则是CMS落实《2025年两党预算法案》相关要求、推动支付体系现代化的重要举措。CMS局长在声明中表示：“家庭健康应回归‘按需提供、按效付费’的本质。新规则将更精准地匹配资源与患者需求，同时堵上长期存在的漏洞。”

核心调整：支付率削减与权重优化

根据规则，CMS拟将2027财年家庭健康服务的全国标准化支付率下调2.3%，叠加市场篮指数更新、生产力调整等因素后，实际年度支付总额预计减少约8200万美元。具体而言，两大关键调整将直接影响机构收益：

一是修订低利用率支付调整（LUPA）阈值。对于单次护理期服务次数较少的病例，触发LUPA的门槛将提高至5次（现行标准为4次），这意味着更多短期护理病例将以较低的单位价格结算。CMS估算，此举每年可减少约2100万美元不当支付。

二是优化病例组合权重模型。规则引入新的临床分类代码（如将慢性病合并症状、认知障碍等纳入风险调整），同时降低高权重代码（例如“复杂伤口护理”）的非合理使用频率。CMS分析显示，现有模型中约12%的编码存在“向上编码”倾向，新权重体系将使支付更贴合患者真实病情，预计每年避免3400万美元的过度支付。

反欺诈：数据监控与前置审核双管齐下

在节省支出的同时，打击欺诈成为规则的另一核心目标。CMS指出，近年来家庭健康领域虚假索赔、拆分护理期、雇佣无资质人员等违规行为呈上升趋势。新规则要求所有家庭健康机构在提交索赔前，必须通过电子数据交换系统上传患者评估记录（OASIS）的完整版本，并与医生认证进行交叉比对。CMS将利用人工智能工具实时筛查异常模式，例如同一机构所有病例均使用同一高权重代码、或护理频率与医生处方严重不符等。

此外，规则明确将对连续三年“超过区域平均支付率30%”的机构启动自动审计程序，并提高对故意虚报行为的处罚上限——最高可达索赔金额的三倍并附带从业禁止期。CMS监察长办公室表示，新机制预计每年可拦截约2700万美元的潜在欺诈损失。

行业反应与实施前景

规则公布后，美国家庭健康与临终关怀协会（NAHC）第一时间发表声明，承认改革必要性但对支付率下调幅度表示“深感忧虑”。NAHC主席指出：“许多小型农村机构已处于盈亏平衡边缘，2.3%的支付削减可能导致服务范围缩减或人员流失。”该协会计划在评议期内提交详细反馈，呼吁设置过渡性补贴。

不过，医疗保险支付委员会（MedPAC）对此表示支持，认为“现有体系为效率低下的机构留出了过多空间”。消费者权益组织则普遍欢迎打击欺诈的举措，认为“纳税人不应为虚假的居家护理买单”。

按照法定流程，CMS将在60天评议期后发布最终规则，届时可能对部分参数进行微调。若顺利实施，该规则将于2027年1月1日生效，覆盖全美约1.2万个家庭健康机构、近350万联邦医保受益人。分析人士指出，此次改革标志着美国家庭健康从“规模扩张”向“价值导向”的转型加速，未来对精准数据、合规运营的要求将更加严格。